Форма заявления на регистрацию РЭС и ВЧУ

 

Руководителю Управления Роскомнадзора по Северо-Кавказскому федеральному округу

Д.В. Поляничеву

 

Тухачевского ул., д. 8,

г. Ставрополь, 355040

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

В соответствии с действующим порядком регистрации радиоэлектронных средств и высокочастотных устройств гражданского назначения прошу Вас зарегистрировать  нижеуказанное радиоэлектронное средство (высокочастотное устройство).

 

Общие сведения о заявителе

 

1.

Наименование и организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество физического лица; имя, фамилия, гражданство иностранного гражданина и лиц без гражданства)

 

 

_________________________

 

 

 

2.

Место нахождения юридического лица (место жительства физического лица, место регистрации иностранного гражданина, лица без гражданства)

 

___________________________

 

 

 

3.

Данные документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации для индивидуальных предпринимателей и физических лиц, не являющихся индивидуальными предпринимателями, иностранного гражданина, лица без гражданства

 

 

 

___________________________

 

 

 

4.

Индивидуальный номер налогоплательщика (при его наличии)

___________________________

 

 

 

5.

Почтовый адрес

___________________________

 

 

 

6.

Номер телефона, факса, E-mail

___________________________

 

 

Общие сведения о радиоэлектронных средствах (высокочастотных устройствах) гражданского назначения

 

7.

Тип

___________________________

8.

Наименование

___________________________

9.

Заводской (серийный) номер

___________________________

 

 

Общие процедурные сведения

 

10.

Номер и дата решения ГКРЧ или разрешения на использование радиочастот

___________________________

11.

Номер и дата свидетельства об образовании позывного сигнала

___________________________

12.

Способ получения выписки из Реестра

______________________________

 

 

в электронной форме

на бумажном носителе

по почте

на

бумажном носителе

в ТО РКН

         

 

Приложение

 

13.

Сведения о технических характеристиках и параметрах излучения регистрируемых радиоэлектронных средств и (или) высокочастотных устройств

___________________________

 

14.

Копия договора (письменного соглашения)

 

___________________________

 

 

 

 

Владелец (пользователь)

 

 ___________________                                               _______________   _________________

         должность                                                                  (подпись)                   (Ф.И.О.)

 (только для юридических лиц)         

 

М.П. (при ее наличии)

 

__________

 


Время публикации: 28.03.2014 11:14
Последнее изменение: 21.09.2018 11:54